海西房产网（微信公众号：fjhxfcw）消息：2025年9月8日，连江县政府官网发布“福建省马尾造船股份有限公司“2·27”一般车辆伤害事故调查报告”。

据调查报告显示，2025年2月27日马尾造船厂外包单位福州合一盛船舶有限公司仓管员曹某某驾驶电动三轮车，在办公楼后侧沿主干道行驶时，偏离方向撞击在门式托架分段构建下方栏杆上，造成1人死亡。

福建省马尾造船股份有限公司
“2·27”一般车辆伤害事故调查报告

2025年2月27日15时30分左右，福建省马尾造船股份有限公司 （以下简称马尾造船厂）外包单位福州合一盛船舶有限公司（以下简称合一盛公司）仓管员曹某某驾驶电动三轮车，在办公楼后侧沿主干道行驶时，偏离方向撞击在门式托架分段构建下方栏杆上，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，县政府成立了事故调查组，由连江县应急管理局牵头组织连江县公安局、连江县工信局、连江县总工会等单位进行事故调查，同时邀请连江县纪委监委、连江县检察院派人参加，并委托福建行健司法鉴定所对事故进行技术鉴定。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、人员询问、调阅资料、查看视频监控、综合分析和专家技术鉴定等，查清了事故发生的经过、原因以及事故的应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和防范措施。

经调查认定，福建省马尾造船股份有限公司“2･27”三轮一般车辆伤害事故是一起外包单位仓管员安全意识淡薄、违规使用电动三轮车、操作不当、企业员工教育培训和安全管理不到位等造成的一般安全生产责任事故。

一、事故发生单位及相关单位情况
（一）事故发生单位概况
1.福州合一盛船舶有限公司，统一社会信用代码：91350122MAC9X3Y***，法人代表：韩某某，位于福建省连江县***镇***村后***路***号，于2023年3月3日成立，经营范围许可项目：船舶制造、船舶修理、金属结构销售、金属结构制造、机械设备销售等。2024年合一盛公司承揽了马尾造船厂XSI船装部8甲板下区域铁舾件安装工程承揽、MW446-1船通风外场工程、MW44-1#铁舾返工工程和MW516-#船船装部区域铁舾件安装工程承揽合同，同年8月20日马尾造船厂与合一盛公司签订安全生产管理协议，协议中明确了甲乙双方安全管理职责。
2.合一盛公司安全管理机构设置情况：合一盛公司于2025年1月1日任命程某某为公司专职安全员，程某某经过培训取得安全生产管理人员资格证。
3.安全管理制度建立情况：合一盛公司制定有《安全生产目标管理制度》《安全生产责任制》《安全生教育培训管理制度》《安全生产费用投入制度》《安全生产教育培训管理制度》《特种作业人员管理制度》《安全作业管理制度》《装配工安全操作规程》《台式钻船安全操作规程》《气焊、气割工安全操作规程》《手焊工安全操作规程》《除锈磨光工安全操作规程》等，并明确了仓管员职责。
4.员工安全教育情况：合一盛公司有组织新入职员工参加马尾造船厂的三级教育培训，每月至少组织员工开展三次早上安全会议，传达马尾造船厂安全会议精神、对现场安全管理提出具体要求。曹某某于2020年3月4日到6日参加马尾造船厂的岗前教育培训并进行书面考试，成绩合格。2025年2月10日曹某某参加船装部组织的复工复产教育。
5.隐患排查和现场管理情况：合一盛公司隐患排查主要是根据马尾造船厂重大安全生产隐患自查自纠工作部署要求，由公司负责人和公司主管、班组长、安全员开展自查自纠并进行整改实现闭环管理，2024年每季度均开展隐患排查，2025年2月20日对有限空间作业进行专项检查。
6.死者概况：死者曹某某，男，汉族，1962年9月14日出生，身份证号：41072819620914****，河南省***县***镇***村***号，系合一盛公司仓管员。曹某某患有高血压、高血糖、高血脂等疾病，平时伴有头晕、眼花等症状，曹某某长期服用相关药物以缓解症状，其住宿处存有缓解药品。
7.事故三轮车情况：合一盛公司购置七部电动三轮车，分配给从事一线生产的班组使用。车架号为LILECTO5S500****的电动三轮车，是合一盛公司2025年2月19日新购置，并由合一盛公司安全生产管理人员程某某向安环部申请入场，班组长韩某某是该三轮车负责人、孙某某是使用人。事故三轮车平时是韩某某和孙某某两人运输施工材料时使用，使用结束后定点停放在仓库。钥匙管理方面，电动三轮车钥匙有两把，其中一把钥匙由班组长韩某某保管，另一把作为备用钥匙统一放在仓库，由仓管员曹某某保管。事故发生后事故调查组委托福建行健司法鉴定所对事故三轮车进行了技术鉴定，福建行建司法鉴定所经过现场勘察、检验和分析，出具了《司法鉴定意见书》[2025]痕（痕迹）鉴字第2124号，表明了：该电动三轮车灯光系安全技术状况、转向系安全技术状况和制动系安全技术状况均符合要求。
（二）事故有关单位情况
1.福建省马尾造船股份有限公司，统一社会信用代码：9135000015814*****，法人代表：黄某某，位于福建省福州市连江县***镇****大道***号，于1980年6月27日成立，主要经营船舶及船用配套设备、金属结构、电动机、石油钻采专用设备的制造等。
2.马尾造船厂安全管理机构设置情况：马尾造船厂成立安全生产委员会，下设办公室负责安全生产委员会日常工作，办公室设在安全环保部；办公室设有安全生产事故调查组、安全生产检查组和安全生产标准化建设领导小组。
3.安全管理制度建立情况：马尾造船厂制定有《安全生产目标管理制度》《安全生产责任制》《安全生教育培训管理制度》《安全生产费用投入和使用制度》等制度，并印发了《安全生产费用管理暂行办法的通知》和《治安保卫管理办法的通知》。在《治安保卫管理办法的通知》第十二条第七款明确规定三轮车不得从门式托架下通行。马尾造船厂制定了各类操作规程93种并形成安全生产操作规程汇编。
4.员工安全教育情况：马尾造船厂对新入职员工均有开展岗前（三级）教育培训并记录、制订有年度教育培训计划并按照计划组织实施。
5.三轮车管理情况： 马尾造船厂电动三轮车安全管理，主要采取定期集中检查车辆车身安全性能和日常对车辆行驶、停放监督检查相结合的方式进行。每年年初安全环保部联合生产保障部组织各部门、劳务公司在册电动三轮车分批次对车辆车身安全性能进行全面检查。今年安排在1月7日—9日开展集中检查，并做了检查记录。日常由安全环保部安全员、保卫组成员对电动三轮车等厂内各类车辆是否按规定行驶、停放进行监督检查，仅2025年2月20日已排查不规范用车、停车等行为8起并下达处罚8份。
二、事故发生经过、事故现场和人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故发生经过
2025年2月27日13点左右，在合一盛公司仓库门口，曹某某感觉身体不适对工友罗某某说他忘记吃药，回去拿药吃。曹某某利用仓库管理员的便利私自驾驶车架号为（LILECTO5S50*****）电动三轮车，沿马尾造船厂主楼后主干道返回厂区外马尾造船厂宿舍楼***号楼***宿舍拿药，15点30分返回仓库，途经主楼后侧沿主路行驶至分段临时占用通道时，因操作不当，致使三轮车从偏离主干道驶向门式托架下方，撞击在构建下方栏杆上倒地，曹某某脖子左侧下锁角可见2厘米创口，现场流血较多，后送连江县医院抢救无效死亡，医院判定为创伤性窒息死亡。
（二）事发现场情况 ：
2024年10月26日制造部向马尾造船厂领导提交关于制造部分段堆放临时占用通道的需求申请，10月28日马尾造船厂召开会议同意制造部提出的临时占用通道申请。马尾造船厂对占用区域四周用橡胶锥和三色旗与主路隔开，并在主要出路口和橡胶锥上设置禁止通行等警示标识。“2·27事故”发生在主楼北侧分段处。监控视频显示曹某某驾驶电动三轮车往返过程均是沿主干道行驶。事发现场，死者曹某某躺在三轮车侧后方，曹某某左侧流了一摊血，血液呈黏稠状，血是从鼻孔流出的。厂内医务人员在急救过程中没有发现明显的伤口，送到连江县医院抢救，医务人员在清理血迹时发现曹某某脖子左侧下锁角可见2厘米创口。事故三轮车位于曹某某西北向距离大概2米，安全帽距离伤者约一米。曹某某佩戴的安全帽前中部可见纵向的轻微刮擦痕迹。事发时三轮车后货箱内没有载货，座椅靠背有由前往后有受力挤压碰撞变形痕迹。《司法鉴定意见书》[2025]痕（痕迹）鉴字第2124号分析说明：事故三轮车表面未检见与其他车辆或钝器物直接发生碰撞痕迹，符合受到软物体（如人体）向后挤压而形成的痕迹特征。经现场勘查，对事故车辆鉴定和询问相关人员笔录，没有发现致伤者死亡的异物。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成仓管员曹某某一人死亡，造成的直接经济损失约为人民币40万元。
三、事故应急处置情况
（一）事故信息接报响应情况
事故发生后，马尾造船厂立即启动现场应急处置预案。15时38分，厂医赶到现场进行现场救治；同时拨打了120、110并向公司领导报告；16时，120到达现场将曹某某运送到连江县医院救治。16时13分，马尾造船厂向连江县应急管理局报告情况、17时48分向连江县应急管理局续报告事故情况；18时27分，向琯头镇安办报告事故情况；2月27日16时50分，连江县应急管理局向福州市应急管理局报送事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
    事故发生后，马尾造船厂安环部部长马某某接到报告后立即组织厂内医务人员到现场紧急救治，查看伤者伤情给伤者头部包扎，同时打120、110报警电话。16时县医院120救护车到达现场，密切监护伤者送往连江县医院急诊进行抢救，17时17分伤者曹某某经抢救无效死亡。
（三）医疗救治和善后处置情况
受伤人员曹某某被送至连江县医院急诊进行救治，17时17分伤者经抢救无效死亡后转入善后工作。琯头镇政府、马尾造船厂和合一盛公司组成善后工作组对死者家属进行安抚和善后处理工作。2月27日事故发生当晚死者家属要求并经过东岸边防所同意后，按当地风俗将死者运送回河南老家，3月3日火化、3月4日入土，3月6日合一盛公司与死者家属商量赔偿事宜并达成意外事故人道主义赔偿协议，善后工作进展顺利，当地社会秩序安定稳定。
（四）事故应急处置评估
    事故发生后，合一盛公司和马尾造船厂坚持“人民至上、生命至上”，第一时间启动应急预案，主要领导赶赴现场组织厂医现场救治并及时报警送连江县医院抢救，及时向属地政府报告情况，善后工作有序开展，无出现上访等群体性事件，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。
四、事故原因分析
    （一）直接原因分析
经调查了解：曹某某利用职务便利擅自使用三轮车，操作不当，致使三轮车偏离主干道，行驶致门式托架下方，撞击在构建栏杆上，致颈部受异物刺伤导致气道损伤，致使曹某某创伤性窒息死亡，是事故的直接原因。经现场勘查，现场未发现致死者死亡的刺伤异物。
（二）其他可能因素分析
     死者个人身体因素
    （1）据同宿舍工友周某某、死者儿子曹某某询问笔录说明曹某某患有高血压、糖尿病、高血脂等疾病、平时都是长期服用马来酸依那普利片、苯磺酸氨氯地平片、瑞舒伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片和使用末梢采血针，平时服用药物不及时常出现头晕、眼花和视力模糊等症状。
（2）事故发生当日，太阳比较大，阳光直射对行车有一定影响。
综上分析，不排除曹某某因未按时服药导致出现头晕、眼花和视力模糊且受阳光直射等因素影响，导致三轮车偏离主干道，撞击在门式托架下方构建栏杆上。
五、有关责任单位存在的问题
（一）合一盛公司主要负责人安全生产主体责任落实不到位：未建立健全并落实全员安全生产责任制，加强标准化建设；三轮车备用钥匙管理不到位；企业员工教育培训不到位，新入职员工参加马尾造船厂组织的三级教育培训后，合一盛公司没有组织员工进行再教育培训。死者曹某某于2020年3月4日到6日参加了马尾造船厂的入职教育培训后，至事故发生时合一盛公司均未再次组织教育培训，死者安全意识淡薄，擅自使用三轮车，操作不当，致使事故发生。主要负责人韩某某对员工的教育管理不到位，致使死者违规用车，操作不当，导致撞击至门式托架下方栏杆上死亡。
（二）马尾造船厂主体责任已落实；现行的规范性文件和国家标准尚无对船舶制造分段现场作出具体要求，事发现场已按厂内要求采取相应的安全管理措施；及时报送事故信息，协助善后工作得力；对厂内车辆的管理已制定相关规定并落实。马尾造船厂安全生产管理与本起事故不存在因果关系。
六、事故相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）不予追究人员
曹某某，合一盛公司仓库管理员，曹某某利用职务便利条件违规使用三轮车，操作不当，撞击至门式托架下方栏杆上死亡，对本起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不予追究其责任。
（二）对事故责任单位的行政处罚建议
1.合一盛公司，安全生产主体责任落实和安全管理不到位。未建立健全并落实全员安全生产责任制、加强标准化建设；三轮车备用钥匙管理不到位；对员工的安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违规使用三轮车，操作不当，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条，第二十一条第一款、第三款，第二十八条第一款等有关规定。建议由连江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款规定予以行政处罚。
2.韩某某作为主要负责人，安全生产主体责任落实不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对三轮车备用钥匙管理不到位；对员工的教育管理不到位，致使死者违规用车，操作不当，导致撞击至门式托架下方栏杆上死亡。建议由连江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款和第九十五条第一款规定予以行政处罚。
七、防范措施和建议
1.合一盛公司应认真吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、加强标准化建设；加强对员工的教育培训，提高员工的安全意识；加强对电动三轮车及备用钥匙的安全管理，采取有效措施，防止事故再次发生。
2.马尾造船厂应认真总结和分析事故原因，及时通报“2･27”事故情况，督促外包单位落实安全生产主体责任，加强标准化建设；加强对外包单位及施工车辆的安全管理，深入开展隐患排查治理，强化各项安全生产措施落实，防止事故发生。
3.琯头镇政府要及时通报“2･27”事故情况，引起各企业重视安全生产工作，督促企业落实安全生产主体责任，加大对属地企业安全监管力度，深入企业开展安全检查，及时消除各类安全隐患，防止类似事故的发生。
4.连江县工信局要认真落实“管行业必须管安全”的要求，进一步加强对修造船行业安全生产工作的指导、加强检查、督促企业主要负责人落实安全生产主体责任促进造船行业安全生产形势稳定好转。                                                                     

福建省马尾造船股份有限公司
“2·27”一般车辆伤害事故调查组
                            2025年7月16日